Meno, priezvisko a adresa žiadateľa

 
Obec Havaj
09023 Havaj 13

Vec
Žiadosť o vydanie súhlasu na výrub drevín
(podľa zákona č. 543/2002 Z.z. o ochrane prírody a krajiny a vyhlášky MŽP SR č. 24/2003 Z.z., ktorou sa vykonáva zákon o ochrane prírody a krajiny)

A.	Meno a adresa žiadateľa:

Meno a priezvisko (názov): .......................................................................................................................... Adresa (sídlo): .............................................................................................................................................. Dátum narodenia (IČO): ............................................................................................................................... Telefón:........................................................ E-mail:.....................................................................................

B.  Údaje o pozemku, na ktorom drevina rastie (1)

Druh pozemku: ............................................................................................................................................

Parcelné číslo:..................................................... katastrálne územie: .........................................................

C.  Špecifikácia dreviny, ktorá sa má vyrúbať

Stromy (v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe)

Druh dreviny	Počet	Obvod kmeňa D 1,3	Zdravotný stav	

				

				

Krovité porasty (v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe)

Druh dreviny	Plošná výmera krovitých porastov, zdravotný stav krov	

		

		

		

D.  Odôvodnenie žiadosti

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

Poznámka:
Doklady podľa písmena B a C sa nevyžadujú, ak ide o žiadosť o vydanie súhlasu na výrub dreviny z dôvodu umiestnenia líniovej stavby, na ktorej účely možno pozemky vyvlastniť. K žiadosti sa pripojí výkres z projektovej dokumentácie stavby, ktorý obsahuje presný opis trasy líniovej stavby v mierke najmenej 1 : 50 000 alebo 1 : 10 000 s vyznačením lokality, kde drevina rastie.

V ...................................... dňa: .............................                	.............................................................

                                                                                                                             podpis žiadateľa